El sector se mantiene en alerta ante numerosos fenómenos que afectan más directamente a las personas mayores: la soledad no deseada, la falta de profesionales formados en los cuidados, la transformación de los modelos de atención… Su vulnerabilidad los hace ser un colectivo en el punto de mira de muchas cuestiones, pero quizá no todas han despertado el suficiente estudio y esto ha provocado que se hayan ido cronificando hasta considerarse como “normales”. Tal es el caso de la polifarmacia. Los últimos datos emitidos por el Ministerio de Sanidad concluyen que el 30% de las personas mayores de 65 años consume cinco o más medicamentos crónicos al año, una proporción que se eleva al 45% en el grupo de entre 85 a 94, tal y como se recoge en el informe Utilización de fármacos crónicos en personas polimedicadas de 65 y más años –de la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria (BDCAP) correspondientes a 2023–. Son cifras, sí, pero su interpretación revela una cuestión preocupante, pues estamos hablando de una elevada prevalencia de polimedicación en edades avanzadas, evidenciando una estrecha relación con la presencia de patologías crónicas y, por tanto, para la que urge una respuesta y una actuación inmediata.

Parece evidente que, debido a su edad, sean los sénior los que consuman más fármacos. Y quizá sea eso, el envejecimiento de la población, la primera causa de los elevados índices de polimedicación en España. Sin embargo, el análisis requiere atender a muchas otras cuestiones. “Las personas mayores suelen tener más circunstancias de cronicidad que se les medicalizan. No solamente por eso, sino porque la polimedicación es un fenómeno bastante complejo y tenemos un sistema sanitario que es medicalizado”, opina Antonio Villafaina, coordinador de la web ‘www.polimedicado.org’, plataforma integrada bajo el paraguas de la Fundación para la Innovación, la Formación, la Investigación y el desarrollo Comunitario (Fündec).

La polimedicación o, lo que es lo mismo, el consumo de cinco o más fármacos de forma simultánea, “no es solo una cuestión de edad, sino de complejidad y cronicidad”, puntualiza la médica de familia y comunitaria, Carolina Mir, coordinadora del grupo de trabajo de Atención al Mayor de la semFYC. “Si bien es cierto que al cumplir años acumulamos patologías, la polimedicación a menudo es la respuesta de un sistema fragmentado a esa acumulación. Más que un ‘fenómeno del envejecimiento’, es una consecuencia de la multimorbilidad. El problema no es solo cumplir años, sino que el abordaje médico tradicional ha sido ‘una pastilla para cada síntoma’, lo que en un paciente de 85 años con cinco patologías distintas se traduce inevitablemente en una lista de fármacos inmanejable”, añade la experta.

En la misma línea, Nicolás Martínez Velilla, vocal clínico de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), enumera algunas de las causas de este fenómeno: “En primer lugar, muchas personas mayores sufren de múltiples enfermedades crónicas, lo que lleva a que necesiten varios medicamentos para tratar cada una de estas condiciones. Además, en ocasiones no se realizan revisiones regulares de los tratamientos, lo que significa que los médicos pueden seguir prescribiendo nuevos medicamentos sin evaluar si los que ya se están tomando siguen siendo necesarios. Esto se ve agravado por una cultura médica que tiende a enfocarse en tratar cada enfermedad por separado, en lugar de considerar al paciente en su totalidad”.

ESCENARIO ACTUAL: CAUSAS

Estamos ante un fenómeno complejo y multicausal, que además aumenta con la edad. Sin embargo, lo más preocupante es que la acumulación de prescripción puede llegar a multiplicar los riesgos de interacciones medicamentosas. Los profesionales recuerdan que hay medicaciones que son necesarias para garantizar la buena salud del paciente, pero también apuntan a que algunas prescripciones deberían revisarse porque, aunque hayan sido imprescindibles en un momento dado, quizá ya han dejado de serlo. Según el informe El paciente anciano polimedicado: efectos sobre su salud y sobre el sistema sanitario del Ministerio de Sanidad, “existen varios motivos por los que un paciente recibe un fármaco no indicado: utilizar los fármacos como placebo; otorgarle a un fármaco indicaciones que no posee, como utilizar ansiolíticos en el tratamiento mantenido de la hipertensión arterial; y mantener de forma indefinida un medicamento una vez finalizado el tiempo estimado para un tratamiento correcto” Además, como refleja el documento, puede ser habitual que los especialistas que han prescrito el medicamento no vuelven a evaluar al paciente y, por tanto, el médico de atención primaria no retire el tratamiento.

En las personas mayores, los posibles efectos adversos de una medicación inadecuada pueden derivar en caídas, deterioro cognitivo e ingresos hospitalarios evitables, según describen algunas guías sanitarias y estudios. El listado de recetas, lejos de contribuir a la buena salud, entrañan riesgos. “Algunas personas pueden estar tomando medicamentos que no necesitan o que no se han revisado adecuadamente a medida que su salud cambia”, apunta Martínez Velilla.

Desde la semFYC, Mir alerta de que la polimedicación “es extremadamente preocupante. No es inocua, tiene consecuencias clínicas directas que a menudo confundimos con el propio envejecimiento”. Las consecuencias más alarmantes, prosigue, “son las reacciones adversas a medicamentos (RAM), y el riesgo de interacción crece de forma exponencial con cada fármaco añadido; las caídas y fracturas, pues muchos fármacos afectan al equilibrio o la tensión arterial, provocando ingresos hospitalarios; el deterioro cognitivo, porque la carga anticolinérgica de ciertos medicamentos puede causar confusión o pérdida de memoria; y lo que se denomina como ‘cascada terapéutica’, es decir, tratar el efecto secundario de un fármaco con un segundo fármaco, entrando en un bucle peligroso”.

Una de las circunstancias que contribuyen a esta tendencia tan medicalizadora es que nuestro sistema sanitario se ha centrado históricamente en prestar más atención al fármaco que a los propios pacientes, incluso apostando mayoritariamente por estrategias paliativas, tratando síntomas concretos, en lugar de hacerlo por las preventivas. Quizá esa tendencia sí esté virando actualmente, aunque los profesionales son conscientes de que queda camino por andar. “Podemos decir que el sistema sanitario, como una estructura compleja que es, y dentro de las posibles herramientas que tiene para tratar de curar, paliar o prevenir la enfermedad, la que generalmente usa es el medicamento”, comenta Villafaina.

La coordinadora del grupo de trabajo de Atención al Mayor de la semFYC reivindica que “hemos vivido décadas bajo el paradigma del ‘centrismo en la enfermedad’ y las guías clínicas verticales. Las guías están diseñadas para un paciente ideal con una sola patología, pero ese paciente no existe en nuestras consultas de primaria”.

Esta predisposición a recetar, por decirlo de alguna manera, también se acentúa con otra circunstancia: la creencia cultural y social de que cuántos más medicamentos, mejor será el cuidado. En este sentido, el coordinador de la plataforma polimedicado.org recuerda el papel que juega el propio paciente: “La expectativa es que cuando vayas al sistema sanitario no es que te prescriban literatura, sino que te prescriban un medicamento. Y si llegas al sistema sanitario y no te han prescrito un medicamento, es probable que el paciente no esté conforme”.

FRAGMENTACIÓN MÉDICA

Llegamos a otra de las claves en el estudio de la polimedicación: la fragmentación médica. Cada profesional se encarga de prescribir sus fármacos y, en el caso de los mayores, que acuden a numerosos especialistas, esto se convierte en un sinfín de medicamentos que no son analizados desde una perspectiva global. Por ello, el papel del geriatra, que aplica una visión integral del paciente, podría ser más que recomendable para reconducir o incluso evitar la polimedicación. “Su enfoque integral les permite llevar a cabo evaluaciones completas que no solo consideran las enfermedades que tiene cada paciente, sino también su estado general de salud y su calidad de vida. Los geriatras, como los médicos de AP, están capacitados para coordinar la atención entre diferentes especialistas, lo que mejora la comunicación y asegura que se adopte un enfoque más amplio en el cuidado de la salud”, destaca el vocal clínico de la SEGG. “Su presencia en los centros de salud puede ser muy útil para evitar que los pacientes tomen medicamentos innecesarios y para asegurarse de que los tratamientos sean adecuados y se ajusten a las necesidades individuales de cada persona”, añade Martínez Velilla.

Los estudios corroboran que esa pérdida de la visión global del enfermo es una de las bases para que se dé este fenómeno, de ahí que fortalecer su posición en los centros de salud sea determinante. El debate lo abre Antonio G. García, presidente de la Fundación Téofilo Hernando (FTH), quien desvela que si ya escasea la figura del geriatra en el hospital, “en el centro de salud se ignora”. Solo el geriatra y el internista, señala G. García, “son capaces de abordar la enfermedad y tratamiento desde una óptica integral del paciente. En los centros de salud hacen falta geriatras, pero también farmacólogos clínicos, la figura central de médico que garantiza el uso racional del medicamento en la comunidad. Esa figura es inexistente en el centro de salud y en muchos hospitales”.

Como apunta Mir, el sistema ha incentivado el cumplimiento de objetivos terapéuticos aislados, es decir, bajar el colesterol a toda costa, controlar la glucemia rígidamente, etcétera, “pero sin mirar el contexto global de la persona. Debemos transitar hacia una medicina centrada en la persona, donde la pregunta no sea ¿qué fármaco le falta para cumplir la guía?, sino ¿qué fármaco le sobra para mejorar su calidad de vida?”.

NUEVOS HORIZONTES

Desembocamos, tras analizar las causas y el escenario actual de la polimedicación, en las posibles vías para instaurar en el sistema sanitario un uso racional del medicamento o, lo que es lo mismo, la prescripción inteligente. Para ello, el camino es la llamada ‘deprescripción’, que se trata del proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y la adición de otros.

“Deprescribir es optimizar la terapia –detalla la representante de la semFYC–. Al reducir la carga farmacológica innecesaria, disminuimos los ingresos hospitalarios, mejoramos la adherencia a los fármacos que sí son vitales y, sobre todo, devolvemos autonomía al paciente. Un paciente menos medicado suele ser un paciente con menos riesgo de caídas, más alerta y con una mejor percepción de su propia salud. Deprescribir es, en esencia, un acto de prudencia y respeto hacia la biografía del paciente mayor”.

Para alcanzar este reto, se están desarrollando varias acciones en las que se persigue esa prescripción racional, como por ejemplo las revisiones de medicamentos que pudieran interaccionar entre unos y otros, el uso de la inteligencia artificial para advertir a los prescriptores de las posibles interacciones que puedan existir, etcétera. “Por ahí debe de ir el camino y se debe de entender este problema como una problemática estructural que hay que abordar y que hay que atacar desde un punto de vista estructural. Para intentar disminuir la polimedicación o controlarla, yo creo que hace falta más atención primaria de salud”, opina Villafaina.

Dos aspectos son destacados por los expertos: la formación de los profesionales en esta materia y el empoderamiento de los propios pacientes. En el primer de los grupos, confiesa Mir, “muchos médicos temen que retirar un fármaco se perciba como una desatención o que empeore el pronóstico. Necesitamos formación no solo en farmacología, sino en comunicación y toma de decisiones compartidas. Debemos empoderar al médico de familia para que se sienta seguro liderando la deprescripción y para que sepa explicar al paciente que, en medicina, ‘menos es más’ cuando hablamos de fragilidad”.

En el informe El paciente anciano polimedicado: efectos sobre su salud y sobre el sistema sanitario del Ministerio de Sanidad resalta la importante concienciación al enfermo de los posibles efectos de una medicación abusiva y, al médico, de que solo deben pautarse fármacos cuando existe una clara indicación y, por supuesto, retirándose cuando han cumplido su función. En este sentido, sería importante atender a las características y circunstancias individuales de cada paciente, es decir, consolidar una atención más personalizada que pase, asimismo, por una mejor comunicación médico-paciente.