Respuesta.- Pese a que se dan las mismas formas de presentación clínica de melanoma cutáneo en el anciano que en pacientes más jóvenes, es frecuente que los melanomas en los ancianos se diagnostiquen en estadios más avanzados. 

El melanoma de extensión superficial es el más frecuente, pero existe una tendencia en los pacientes ancianos al diagnóstico de melanomas más gruesos y ulcerados que en los más jóvenes, así como una mayor proporción de melanomas de rápido crecimiento muchos de ellos nodulares y amelanóticos (sin color), lo que dificulta su diagnóstico precoz. En el paciente anciano también es más frecuente el subtipo histológico melanoma sobre lentigo maligno, con una localización preferentemente en cabeza y cuello; las lesiones de lentigo maligno en mejillas serían más frecuentes en el sexo femenino y las localizadas en la nariz y el cuero cabelludo en el masculino. Pero la diferencia más notable con respecto a la edad sería que en los pacientes más ancianos la lesión de lentigo maligno estaría localizada en un área con lesiones de daño solar crónico, a diferencia de lo que sucede en personas más jóvenes, donde no se observa tanto daño cutáneo.

R.- El melanoma cutáneo es el tumor cutáneo que más muertes provoca, con un aumento importante de la incidencia y la mortalidad en las últimas décadas, especialmente en el paciente anciano. Existen evidencias del diferente comportamiento biológico, así como de las diferencias en el manejo del MC en este subgrupo de pacientes con respecto al resto de otras franjas de edad, evidentemente condicionadas por unas limitadas expectativas de supervivencia y calidad de vida ajenas al melanoma y una elevada incidencia de comorbilidades.

Los pacientes ancianos tienen más posibilidades de fallecer por melanoma que los jóvenes, con un incremento anual de entorno al 1,7%. Pese a que los melanomas en el anciano suponen el 40% de los melanomas diagnosticados, acaban provocando el 60,2% de las muertes por la enfermedad.

Con la edad, la función del sistema inmunitario cambia, resultando en una respuesta diferente frente a infecciones y tumores, con menor capacidad de defensa. 

Destacaría dos opciones de tratamiento disponibles: la terapia dirigida y la inmunoterapia. Respecto a la primera, actualmente, el régimen de terapia diana más utilizado es la combinación de un inhibidor de BRAF y uno de MEK, que ofrecen tanto una mayor efectividad como una limitación de los efectos adversos cutáneos. En los análisis por subgrupos de gente anciana no se han evidenciado diferencias en la eficacia. En cuanto a la seguridad de estos tratamientos en la población anciana, parece ser que la frecuencia global de efectos adversos es similar a la de la población más joven. Sin embargo, los efectos adversos más graves (grado III-IV), así como las posibilidades de tener que retirar el tratamiento, son mayores en la población senil.

En cuanto a la inmunoterapia, si bien en algunos trabajos no se han encontrado diferencias entre la eficacia de la inmunoterapia en varios grupos de edad avanzada, algunos otros sugieren una mayor respuesta, especialmente de los fármacos anti-PD1 en los ancianos. Algunos estudios de cohortes retrospectivos, donde se revisa a todos los pacientes tratados con los nuevos fármacos inmunoterápicos (especialmente agentes anti-PD1), encontraron que los pacientes mayores de 65 tuvieron una mayor supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global respecto al grupo de pacientes menores de 65 años. Debido al particular mecanismo de acción de la inmunoterapia, los deterioros de la función de varios órganos, propios del envejecimiento, tienen menor relevancia. No existe, contraindicación para el uso de la inmunoterapia en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca. En cambio, resulta de vital importancia que los pacientes y sus cuidadores conozcan los potenciales efectos indeseables de la inmunoterapia, sobre todo aquellos como la astenia y las artralgias que podrían atribuirse también al envejecimiento. La mejor opción para minimizar la toxicidad de la inmunoterapia pasa por un diagnóstico y manejo precoz de sus efectos adversos si bien no parece que exista una mayor toxicidad de la inmunoterapia con la edad.

Dicho esto, añadiría que la inmunoterapia es, sin duda, uno de los grandes avances en el tratamiento del melanoma. Los linfocitos infiltrantes de tumor (TIL) se consideran una variable de buen pronóstico relacionada con la respuesta inmunitaria del huésped, y este efecto parece ser superior en los pacientes mayores de 45 años.

Como se ha comentado previamente, dado su excelente perfil de seguridad y su eficacia en la población añosa similar a la población general, su uso es de elección en esta población de pacientes. Por su parte, los pacientes que presentan una mutación en el gen BRAF pueden recibir también otro de los grandes avances en melanoma que es la terapia dirigida. La combinación de iBRAF + iMEK presenta también un perfil de seguridad manejable y una eficacia elevada en la población añosa, siendo ésta otra estrategia para el manejo de los pacientes de edad avanzada.