PREGUNTA.- La esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) se está consolidando como uno de los grandes retos en hepatología y está ganando protagonismo en la agenda sanitaria global. Pero, ¿de qué hablamos, qué es esta enfermedad? ¿Cuál es su prevalencia?

RESPUESTA.- La MASH (esteatohepatitis asociada a la disfunción metabólica) es una forma de inflamación hepática provocada por una enfermedad metabólica. Comienza con la acumulación de grasa en el hígado, pero en algunos pacientes evoluciona hacia la inflamación, la cicatrización e incluso la cirrosis o el cáncer de hígado. Lo que hace que esto sea tan importante es lo frecuente que es. Hoy en día, aproximadamente uno de cada tres adultos en todo el mundo padece enfermedad del hígado graso, y una proporción significativa de esos pacientes desarrollará MASH. En muchos países, incluidos España y Estados Unidos, es actualmente una de las principales causas de enfermedad hepática avanzada y de trasplante de hígado. Por lo tanto, no se trata de una afección rara, sino de un grave problema de salud pública.

P.- Desde su amplia experiencia clínica e investigadora, ¿qué factores explican el aumento de esta dolencia en los últimos años y por qué se ha convertido en uno de los grandes retos actuales en hepatología?

R.- El aumento de la MASH refleja el aumento de las enfermedades metabólicas: obesidad, diabetes tipo 2 y resistencia a la insulina. Estas son las causas principales. Pero, más allá de eso, nos encontramos ante una tormenta perfecta: estilos de vida más sedentarios, dietas ultraprocesadas y una mayor esperanza de vida. Las personas viven más tiempo con enfermedades metabólicas, y el hígado va asumiendo esa carga con el paso del tiempo. Para la hepatología, esto ha cambiado por completo el panorama. Hemos pasado de que la hepatitis viral fuera el problema dominante a que la enfermedad hepática metabólica se haya convertido en el principal reto de nuestra especialidad.

P.- Teniendo en cuenta –como dice– que está estrechamente vinculada a factores como obesidad, diabetes o síndrome metabólico, ¿hasta qué punto los cambios en el estilo de vida de la población están influyendo en el aumento de casos? Por otro lado, ¿cree que la sociedad es consciente del impacto real de las enfermedades hepáticas asociadas al metabolismo?

R.- El estilo de vida es absolutamente fundamental. El hígado está estrechamente relacionado con nuestra forma de vida: lo que comemos, nuestro nivel de actividad física y cómo dormimos. Pero el problema es que la MASH es, en gran medida, una enfermedad silenciosa. La mayoría de los pacientes se sienten bien hasta que la enfermedad está en una fase avanzada. Por eso existe una gran falta de concienciación, no solo entre el público en general, sino a veces incluso en los sistemas sanitarios. La gente entiende las enfermedades cardíacas y la diabetes. Sin embargo, no siempre se dan cuenta de que el hígado forma parte de ese mismo ecosistema metabólico.

P.- Durante mucho tiempo se denominó NASH y ahora se utiliza el término MASH. ¿Qué aporta este cambio de nomenclatura a la comprensión de la enfermedad y a la forma de abordarla?

R.- El cambio de NASH a MASH es más que un simple cambio de nombre: se trata de un cambio conceptual. El término anterior definía la enfermedad por lo que no era: no alcohólica. El nuevo término, MASH, hace hincapié en lo que es: una enfermedad provocada por una disfunción metabólica.
Esto ayuda a alinear la hepatología con la cardiología, la endocrinología y la atención primaria. Replantea la enfermedad de una forma más precisa, menos estigmatizante y más orientada a la acción.

P.- Uno de los grandes problemas de la MASH es que puede pasar desapercibida durante años, algo a lo que también ha aludido. ¿Por qué resulta tan difícil detectarla a tiempo y qué señales o factores de riesgo deberían alertar tanto a médicos como a pacientes? ¿Cómo es la progresión de esta enfermedad?

R.- La MASH es difícil de detectar porque no presenta síntomas durante años, incluso décadas. Los pacientes suelen presentar niveles normales o solo ligeramente alterados de enzimas hepáticas, y no presentan síntomas. Lo que debería llamar la atención son los factores de riesgo: obesidad, diabetes, hipertensión y dislipidemia.

La evolución es variable. Algunos pacientes se mantienen estables, pero otros desarrollan fibrosis, cirrosis y complicaciones como el cáncer de hígado. La cuestión clave es que, cuando aparecen los síntomas, la enfermedad suele encontrarse en una fase avanzada.

P.- Aludiendo a esto último, en su intervención en el 51º Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) usted subrayó la importancia del diagnóstico temprano. ¿Qué avances se están produciendo para detectar la enfermedad antes de que aparezcan complicaciones graves?

R.- Es en este ámbito donde hemos logrado avances significativos. Ahora disponemos de herramientas no invasivas que nos permiten estratificar el riesgo de los pacientes sin necesidad de realizar una biopsia. En la atención primaria se pueden utilizar puntuaciones sencillas como el FIB-4, y las técnicas de imagen, como la elastografía, nos ayudan a detectar la fibrosis en una fase más temprana. Lo que está cambiando es que estamos pasando de una atención reactiva –esperar a que se desarrolle la cirrosis– a una identificación proactiva de los pacientes de alto riesgo en una fase mucho más temprana del curso de la enfermedad.

P.- En dicho congreso, también recordó que durante años apenas existían tratamientos específicos para esta patología, sin embargo, usted apuntó a que estamos ante un punto de inflexión en el manejo de la MASH gracias a los avances terapéuticos recientes…

R.- Nos encontramos sin duda en un punto de inflexión. Durante años, solo contábamos con intervenciones relacionadas con el estilo de vida. Ahora disponemos de las primeras terapias aprobadas y de una sólida cartera de fármacos dirigidos a diferentes vías: el metabolismo, la inflamación y la fibrosis.
Esto es similar a lo que observamos hace años con la hepatitis C: un cambio de unas opciones limitadas a un panorama terapéutico en rápida evolución. Es un momento emocionante tanto para los pacientes como para los médicos.

P.- En relación con la anterior pregunta, ¿existen dificultades a la hora de trasladar estos nuevos abordajes terapéuticos a la práctica clínica diaria y a la realidad de los pacientes?

R.- Sí, todavía hay retos importantes. El acceso es uno de ellos: garantizar que los pacientes puedan recibir realmente estos tratamientos. Otro es identificar a los pacientes adecuados en el momento oportuno. Y, lo que es más importante, la MASH es una enfermedad multidisciplinar. Necesitamos una mejor integración entre la atención primaria, la endocrinología, la cardiología y la hepatología. Sin ella, ni siquiera los mejores tratamientos alcanzarán todo su potencial.

P.- En una sociedad cada vez más envejecida, ¿cómo afecta esta enfermedad a las personas mayores y qué particularidades presenta su diagnóstico o tratamiento en este grupo de pacientes? ¿Condiciona la polimorbilidad –muy frecuente a estas edades– el manejo de la MASH?

R.- En los pacientes de edad avanzada, la MASH se vuelve más compleja. A menudo presentan múltiples comorbilidades –enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad renal– y eso influye tanto en el diagnóstico como en las decisiones terapéuticas. También debemos sopesar más detenidamente la relación riesgo-beneficio. Pero, al mismo tiempo, se trata de una población con alto riesgo de fibrosis avanzada, por lo que no podemos pasarlos por alto.

P.- Desde su posición en la universidad y en un centro médico de referencia en Estados Unidos, ¿cómo valoraría la colaboración internacional en la investigación sobre MASH?

R.- La MASH es una enfermedad de alcance mundial, y nuestra respuesta también debe serlo. Hemos sido testigos de una estrecha colaboración entre Europa, Estados Unidos y América Latina en ensayos clínicos, elaboración de directrices e investigación. Esto es fundamental, ya que la enfermedad se manifiesta de forma diferente en cada población y necesitamos datos diversos para orientar la atención sanitaria.

P.- Finalmente, ¿cuáles son los desafíos prioritarios si hablamos de esta enfermedad?

R.- Destacaría tres prioridades. En primer lugar, la detección precoz: debemos identificar a los pacientes antes de que la enfermedad alcance un estadio avanzado. En segundo lugar, el acceso a tratamientos eficaces: garantizar que la innovación llegue a los pacientes en la práctica clínica. Y, en tercer lugar, la integración de la atención sanitaria: romper las barreras entre especialidades para tratar al paciente en su totalidad, no solo el hígado. Si logramos estas tres cosas, podremos cambiar verdaderamente el curso de esta enfermedad.