¿Se está garantizando la prestación farmacéutica de las personas institucionalizadas en residencias? Según un estudio realizado por la Fundación Edad&Vida sobre gestión de medicamentos y productos sanitarios en sus centros residenciales para mayores, cada vez existen más dificultades para llevar a cabo una atención que integre la farmacia en su estructura sanitaria. 

La prescripción farmacéutica, como se describe en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, “es un derecho universal y comprende un conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos y productos sanitarios de forma adecuada a sus necesidades clínicas”. Además, indica, que la prestación debe realizarse en las dosis precisas según el individuo, durante un periodo de tiempo adecuado, con la información pertinente para un uso correcto y al menor coste posible. Sin embargo, muchas veces esta prestación hacia las residencias de mayores se limita al suministro de medicamentos a través de recetas oficiales realizadas por el médico de Atención Primaria y sin otro servicio añadido, como podría ser la propia atención farmacéutica y el seguimiento individual del paciente.

En la actualidad, las administraciones públicas tienen varias alternativas para dar solución a las prestaciones farmacéuticas en residencias. En las comunidades autónomas –en sus respectivas leyes de ordenación y atención farmacéutica– se opta por tres modelos de servicios: las que realizan la prestación a través de una farmacia hospitalaria, las que utilizan una oficina de farmacia comunitaria o las que lo hacen con una establecida en el propio centro, un aspecto que varía dependiendo de la titularidad y el número de plazas de las residencias. Como resultado, y debido a la complejidad de la red de centros de cada región, la mayoría de las comunidades optan por un modelo mixto. 

¿Qué dice la ley? Según el artículo 6 del Real Decreto-Ley 16/2012, “será obligatorio un servicio de farmacia hospitalaria propio en todos los hospitales y centros sociosanitarios con 100 camas o más, y los centros que presten asistencia sanitaria específica que no estén obligados dispondrán de un depósito, que estará vinculado a un servicio de farmacia del área sanitaria o a una farmacia establecida en la misma zona farmacéutica”. No obstante, en la práctica, según Marieta Montoya Tolón, vicepresidenta de la Sociedad Española de Farmacia Geriátrica (Sefager), “esto no se lleva a cabo más que en Navarra, La Rioja, residencias públicas de Galicia y Castilla y León. La realidad es que la ley estatal en muchos lugares no se cumple por la dificultad logística o porque no se han desarrollado las normativas autonómicas en lo referente a la prestación farmacéutica en los centros sociosanitarios”. Para Montoya Tolón, “a la hora de instaurar un modelo u otro lo importante será decidirse por aquel que garantice la prestación farmacéutica al residente. En nuestra opinión, salvo en centros sociosanitarios de muchos cientos de camas, debe ser por la farmacia comunitaria más que por los servicios de farmacia”.

Bajo este marco regulatorio, Rosa López-Torres, tesorera del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, apuesta por la misma línea expresada por Montoya Tolón, en la que “la farmacia comunitaria puede tener un mayor papel en la atención a centros residenciales. Una atención que no debe ceñirse al abastecimiento y gestión del stock, que es necesario, sino un modelo en el que el farmacéutico desarrolle unas funciones asistenciales dentro del equipo de salud para mejorar el uso de los medicamentos, desarrollando servicios de atención farmacéutica”.  Hoy en día, y según López-Torres, “la red de 22.000 farmacias en España constituye una estructura sanitaria de proximidad, de baja complejidad, que está infrautilizada, con 48.500 farmacéuticos que deben tenerse en cuenta en este contexto si queremos dotar de mayor eficiencia la inversión en medicamentos”. 

Por su parte, Pilar Ramos, directora general de la Asociación Madrileña de Atención a la Dependencia (Amade), refiriéndose al modelo actual de la Comunidad de Madrid, advierte que también debería de establecerse claramente de antemano la actuación de estas oficinas de farmacia. “En Madrid lo que funciona en este momento es la oficina de farmacia por su cercanía con el centro y, por tanto, por su conocimiento del mismo. Pero, tal vez, habría que establecer protocolos de actuación donde todas las oficinas de farmacia tengan que ofrecer determinados servicios, garantizándolos siempre, independientemente de otros recursos y de la libre elección del centro”. Para Ramos, la situación actual de la comunidad madrileña no está siendo la adecuada, ya que “la coordinación es una asignatura pendiente. Las residencias están trabajando con los centros de salud y los hospitales, pero por iniciativa e interés de los profesionales que tienen claro que lo importante es la atención a las personas mayores. Hay proyectos piloto, pero falta dar un paso adelante y comenzar a trabajar por una integración entre lo social y lo sanitario”.

Debido al aumento del envejecimiento poblacional y a la alta incidencia de enfermedades crónicas, los centros residenciales cada vez necesitan una mayor cobertura en la atención sanitaria de los pacientes. Según el estudio mencionado de Edad&Vida, las residencias han pasado de “ser para residentes de baja dependencia con una asistencia sanitaria mínima a convertirse en centros que atienden a personas con problemas de salud más complejos y con necesidad de cuidados múltiples”. Sin embargo, el estudio sugiere que la estructura de estos centros no ha evolucionado al mismo ritmo que lo han hecho sus pacientes. 

Un primer problema se registra a la hora de llevar a cabo la prescripción de medicamentos. Los centros tienen la consideración legal de sustitutos del hogar, por lo que, en cuanto a las prestaciones sanitarias, sus residentes tienen los mismos derechos que los ciudadanos que viven en sus domicilios. Por este motivo, los residentes en centros también dependen de un médico de Atención Primaria del sistema público de salud. Según explica Primitivo Ramos, secretario general de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), “la autorización de médicos prescriptores es una competencia de los servicios de Ordenación e Inspección Farmacéutica, así como de los servicios de farmacia y de Atención Primaria y especializada de cada servicio regional de salud”. A los facultativos que pertenecen a los servicios regionales de salud “se les asigna un Cias (Código de Identificación de Asistencia Sanitaria) y a los de los servicios regionales públicos de bienestar social un CPF (Código de Prescripción Farmacéutica), lo que popularmente se conoce como el ‘sello médico oficial’. Estos permiten realizar prescripciones médicas en recetas oficiales del Sistema Nacional de Salud. Los médicos de los centros residenciales públicos, por tanto, disponen del referido CPF, mientras que los de los centros residenciales de gestión indirecta, los concertados y los puramente privados carecen de dicho sello o autorización”.

En este sentido, y en relación a los centros que no cuentan con un CPF, el estudio de Edad&Vida remarca que los médicos de los centros privados y concertados “no disponen de talonario oficial de recetas y, por tanto, es el profesional de Atención Primaria quien realiza la prescripción. Esto provoca que puedan existir criterios distintos entre ambos médicos y, por tanto, problemas para la obtención de recetas que necesita el paciente”.

Según Pilar Ramos, y sobre si debería permitirse a los médicos de los centros residenciales privados y concertados prescribir la medicación a sus pacientes, asegura que “es una demanda del sector desde hace muchos años. El médico que realmente conoce el día a día de las personas que viven en las    residencias es el profesional del centro. Los concursos públicos solicitan la presencia médica en los centros y, hoy en día, la sociedad pide, o se queda más tranquila, si hay un médico en el centro y sin embargo, no dejamos que pueda ejercer plenamente sus funciones”.  Por su parte, Primitivo Ramos asegura que sería viable “siempre que se establezcan mecanismos de control adecuados y existan unos criterios básicos que lo permitan”. En su opinión, entre los criterios que priorizaría estarían “la selección adecuada de los facultativos en cuanto a formación contrastada, en igualdad de condiciones que las que se requieren en el sistema público –según las recomendaciones de la Unión Europea–; estabilidad en las plantillas; compromiso de participación en los programas de uso adecuado de medicamentos y en los programas de formación y reciclaje; etcétera”. En todo caso, al secretario general de la SEGG no le parecería adecuado, bajo ningún concepto, que “un médico prescriba sin conocer a los pacientes, ni sin tener unos datos básicos de los mismos a cerca de su biografía sanitaria. Es decir, para prescribir, obviamente, debe conocerse suficientemente al paciente. De tal forma, que si no se permite al médico de la residencia prescribir, el médico de cabecera prescriptor debe conocer al paciente y efectuar el seguimiento. Del mismo modo, el médico de la residencia no puede pretender imponerle su criterio prescriptivo al médico de cabecera, ya que el responsable de la prescripción es el que realmente la genera”.

Más allá del modelo que cada comunidad autónoma utilice para proveer de medicamentos a las residencias, todas las partes implicadas destacan que, con independencia de la cuestión del suministro, lo importante es concretar qué papel debe desempeñar el farmacéutico. Primitivo Ramos entiende a la figura del farmacéutico “como un agente de salud implicado, proactivamente, en el servicio que presta y no como un mero y exclusivo vendedor de medicamentos”. Para el secretario general de la SEGG, “el farmacéutico debe aportar un valor añadido en su servicio y adquirir un rol activo como miembro del equipo interdisciplinar interviniendo en el Plan de Atención Personalizado de cada usuario y en los cuidados del mismo”. 

Entre las actividades que formarían parte de un programa de Asistencia Farmacéutica a Residencias –explica Primitivo Ramos– “estarían la de prestar soporte en la adquisición y provisión de medicamentos y productos sanitarios”, así como gestionarlos, custodiarlos y encargarse de su almacenamiento. El farmacéutico debe ser, según Primitivo Ramos, el que supervisa, dispensa y administra los medicamentos, además de encargarse de tareas como implementar la seguridad farmacoterapéutica o fomentar la investigación, los ensayos clínicos, la formación y la docencia en farmacogeriatría.

Por su parte, y según asegura López-Torres, “una correcta dispensación y seguimiento farmacoterapéutico conlleva una comunicación permanente con el resto de profesionales sanitarios implicados en la atención del paciente, contribuyendo a una mejor prescripción. Incluso ese mejor uso de los medicamentos y el seguimiento de los pacientes, explica López-Torres, “evitaría costes directos e indirectos que se generan por un uso inadecuado”.

De la misma manera, para la vicepresidenta de Sefager, el modelo ideal es aquel en que “el farmacéutico trabaja integrado en los centros, donde está la necesidad real del ciudadano que tiene derecho a la prestación farmacéutica. Quien sea el proveedor de la medicación –la oficina de farmacia, un servicio de farmacia de hospital, centrales de compras– es algo secundario si el farmacéutico no está en los centros, que es quien garantiza la prestación”. No obstante, Montoya Tolón indica que la principal apuesta de Sefager es que “el farmacéutico que trabaje en los centros sea, al menos, uno de los miembros del equipo de farmacéuticos comunitarios, ya que son estos los que más contacto tienen con el paciente crónico (perfil mayoritario de los residentes de los centros sociosanitarios) y que, a su vez, sea ese farmacéutico el que trabaje con el resto de los miembros del equipo sanitario del centro”. 

El actual Gobierno de la Comunidad de Madrid se ha propuesto, en esta legislatura, sacar una Ley de Ordenación Farmacéutica y, según Pilar Ramos, en la región “las residencias estaban funcionando con las oficinas de farmacia garantizando el suministro y ahora, cualquier cambio de modelo debe garantizar el mismo derecho al residente y no suponer una nueva inversión económica a la residencia, como están solicitando a los centros de más de 100 camas. La obligación es sanitaria, la residencia solo colabora en la administración”. En cuanto a la inversión, la directora general de Amade cree que lo importante, a la hora de escoger un determinado modelo de suministros, es que “sea el centro el que pueda decidir si quiere implantarlo y tener otra opción en caso contrario. Hoy en día se está imponiendo el tener un depósito farmacéutico en centros con más de 100 camas y esto conlleva la disposición de espacio y de profesionales. Una residencia puede no disponer de ese espacio, como pasa en muchos casos”. Y si alguno dispusiera de metros cuadrados suficientes, añade Pilar Ramos, podría considerar que no quiere hacerlo, “una residencia no es un espacio sanitario, no debemos olvidarlo. Administramos la medicación, pero no formamos parte del sistema de salud”.

¿Habría que tener en cuenta la titularidad del centro a la hora de adherir a las residencias a uno u otro modelo? En la actualidad, el marco regulatorio diferencia entre residencias privadas y públicas, un marco que desde el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos “se respeta, si bien es mejorable”. Para López-Torres, “como es evidente, los pacientes no son diferentes por estar en un centro público o privado. Son pacientes que tienen las mismas necesidades en torno a los medicamentos. Es más, muchas plazas de los centros sociosanitarios de titularidad privada los ocupan pacientes en plazas concertadas. Es decir, no existe esa separación tan rigurosa entre público y privado”.

Por su parte, Montoya Tolón explica que “si partimos de que la provisión de prestación farmacéutica es financiada, en su mayor parte, por la sanidad pública, ya sea mediante receta o por compra directa en el caso de los servicios de farmacia, el hecho de la titularidad del centro es algo que no tiene mucha relación”. Para la vicepresidenta de Sefager, lo importante es que prime el servicio a los residentes y no tanto el ahorro o los intereses particulares de cada parte implicada. “Las farmacias comunitarias pueden servir tanto a centros sociosanitarios públicos como privados, pero en las máximas condiciones de competencia, buscando no el menor coste sino el mejor servicio (en este caso de atención farmacéutica) a los residentes. Existen diversos enfoques actuales que son perniciosos, tanto desde ciertas administraciones públicas, que centran la cuestión en el ahorro de coste en perjuicio del servicio a los ciudadanos, como desde ciertos colegios que buscan la menor competencia, a través de turnos rotatorios y pasando, finalmente, por ciertos grupos de residencias, que buscan algún tipo de beneficio económico. Todos esos enfoques son en perjuicio del residente, del mayor”, apunta.