Respuesta.- La transformación que se ha planteado era necesaria desde hace tiempo y se lleva implementando en otros países europeos con sistemas de cuidados de larga duración (CLD) más avanzados. La transformación del modelo pasa por dos ejes vertebradores como son la atención integral centrada en la persona y la desinstitucionalización para permitir que la persona esté el mayor tiempo posible en su domicilio siempre que sea su voluntad. El trasfondo de esta transformación está en dar una mayor libertad de elección a la persona beneficiaria de la prestación.

Esta transformación tiene varias aristas a las que habría que prestar atención. Por un lado, para facilitar que la elección sea realmente libre y no esté condicionada por diferencias culturales, socioeconómicos y relacionales, es necesario que las personas se sientan acompañadas por personas gestoras de caso que puedan orientarles en cuanto a los recursos disponibles que son más adecuados para su situación, escuchando también la opinión de las personas cuidadoras familiares. El recurso de las personas gestoras de caso debería desarrollarse más en el sistema.

Por otro lado, la desinstitucionalización de los cuidados también requiere mejorar la cobertura e intensidad protectora y la calidad del empleo de servicios como la atención a domicilio o la teleasistencia para que los cuidados en el domicilio no recaigan todavía más en las personas cuidadoras, mayoritariamente mujeres y que las personas trabajadoras de estos servicios (también mujeres en su mayoría) vean mejoradas sus condiciones de trabajo.

R.- Las prestaciones de atención a domicilio y la teleasistencia llevan años ganando peso en la estructura de prestaciones del SAAD mientras que lo han ido perdiendo los servicios de atención residencial. Es una tendencia europea que también se refleja en España y que probablemente seguirá manteniéndose.

Hay cambios previos que requieren mucho tiempo y un cambio cultural importante como una mayor corresponsabilidad de los varones en las tareas de cuidados en el domicilio o el desarrollo de infraestructuras de cuidados como centros de día de proximidad o servicios de cuidados y apoyos en viviendas dignas ubicadas en un entorno comunitario que formen parte de un equipamiento de carácter colectivo. No obstante, este proceso de desinstitucionalización no puede esperar a completar estos cambios sino que se pueden ir construyendo según avanza la reforma. En otras palabras, esta reforma también puede tener un carácter performativo en la medida en la que puede contribuir a legitimar y a construir los cambios necesarios.

En cualquier caso, la desinstitucionalización de los cuidados debe venir acompañada de una serie de cambios como políticas sociales que incentiven la corresponsabilidad de los cuidados y de una mejora notable de cobertura, intensidad protectora y calidad del empleo de servicios como la atención a domicilio o la teleasistencia para que los cuidados en el domicilio no recaigan todavía más en las personas cuidadoras formales e informales, mayoritariamente mujeres. Si apostamos por la desinstitucionalización y no fortalecemos esos servicios el efecto puede ser el contrario al deseado para la desfeminización de los cuidados. La precariedad laboral de las personas trabajadoras de cuidados se ha puesto de manifiesto en la última evaluación oficial del SAAD en 2022 con la mayor presencia relativa de los contratos temporales a tiempo parcial, discriminación salarial o subempleo que en la economía general. En el caso de las personas cuidadoras informales, sobre quienes seguirá recayendo, más si cabe, el peso de la desinstitucionalización todavía hay mucho que avanzar en su cuidado y en mejorar los servicios de respiro. La orientación del SAAD a la desinstitucionalización y a los cuidados domiciliarios y comunitarios requiere, más si cabe, del apoyo a las personas cuidadoras no profesionales.

R.- Creo que va a suponer un gran avance aunque habrá que esperar a ver cómo se van resolviendo las aristas a las que me refería más arriba (cobertura e intensidad protectora, la calidad del empleo, apoyo a personas cuidadoras informales, corresponsabilidad…). Esta transformación puede “humanizar” un poco más el SAAD de modo que las personas beneficiarias, si así lo desean, puedan permanecer el mayor tiempo posible en su domicilio y en su entorno comunitario. En el caso de que tengan que ser atendidas en una residencia es muy importante esa atención integral centrada en la persona, de modo que las personas puedan ser escuchadas y sentirse en el centro residencial en un entorno lo más parecido a un hogar.

R.- Si algo hemos aprendido del desarrollo del SAAD es que los diagnósticos sobre sus carencias se conocen desde hace mucho tiempo, pero tardan en implementarse en desarrollos reglamentarios y todavía más en cambios en la Ley de Dependencia. Las necesidades sociales llevan un ritmo y los acuerdos políticos llevan otro. Aunque más tarde de lo deseado, afortunadamente estos acuerdos van llegando tanto con el Plan de Choque en Dependencia surgido de la Mesa de Diálogo Social de julio de 2020 como con los acuerdos del Consejo Territorial de Servicios Sociales y del SAAD (CTSSAD) de abril de 2021 para reducir la lista de espera del SAAD y el de junio de 2022 sobre acreditación y calidad de los centros y servicios. Estos acuerdos y planes creo que apuntan en la buena dirección para ir reduciendo las listas de espera, aunque aún queda mucho camino por recorrer. Es una incógnita adivinar porqué estos acuerdos se han aprobado hace relativamente poco y no mucho antes, aunque creo que las carencias del sistema evidenciadas durante la pandemia y la llegada de fondos europeos han tenido mucho que ver.

R.- La Constitución Española recoge la responsabilidad de la administración central de garantizar la igualdad entre los territorios, mientras que a la vez reconoce las competencias exclusivas de la comunidades autónomas en materia de servicios sociales que es donde finalmente se incluyó el sistema de cuidados de larga duración.

Resumiendo mucho, haberlo incluido en la Seguridad Social quizá habría simplificado y unificado el proceso de valoración y el sistema de financiación del SAAD que, actualmente, en la práctica, supone la existencia de tantos modelos como comunidades existen. Por el contrario, incluirlo en la Seguridad Social habría ocasionado tensiones y conflictos de intereses con la patronal, opuesta a un aumento en las cotizaciones, en el caso de incluirse en la rama contributiva, y con las comunidades autónomas al querer preservar sus competencias en servicios sociales. Además, existía el riesgo de que se convirtiera en un sistema de prestaciones económicas, que es lo más habitual en las prestaciones de la Seguridad Social.

Finalmente, en la LAPAD se optó por un sistema integrado en los servicios sociales y basado en la co-gobernanza entre la AGE y las comunidades, sometida a reglas de cooperación y coordinación institucional que han propiciado inevitables tensiones institucionales y financieras en la puesta en marcha de un sistema complejo, con asimetrías entre las regiones en su desarrollo y resultados. Traspasar el sistema a la Administración central no prosperó entonces y probablemente no lo hará en el futuro, no tanto por su inviabilidad institucional sino por los elevados costes de transacción y negociación política que supondría cambiar nuestro sistema en las actuales circunstancias en un contexto de crecientes necesidades de CLD. Aunque hay diferencias entre los estados europeos, nuestra estructura de gobernanza se asemeja mucho a la pauta general de los sistemas europeos de cuidados de larga duración, basada en la existencia de sistemas descentralizados organizados en torno a formas de gobierno multinivel. Por lo general, en estos sistemas el marco común es de regulación estatal y la aplicación específica se produce en el ámbito regional o municipal. A pesar de todo, el actual sistema de co-gobernanza del SAAD es perfectamente capaz de gestionar eficazmente el sistema sin caer en su homogenización conciliando las diferencias entre las regiones en niveles adquisitivos, en la estructura demográfica o en el peso del eje rural con los principios de equidad de acceso y solidaridad financiera entre comunidades. La solución, en cualquier caso, pasa por mejorar la cooperación y lealtad institucional entre los distintos niveles de la Administración.

R.- Como comentaba, entre las regiones existen diferencias y el SAAD debe saber adaptarse a ellas en cada territorio. Existen criterios comunes que se fijan en el CTSSAD, en el que están representados los diferentes niveles de la Administración del Estado. No obstante, dentro de la flexibilidad que hay en esos criterios comunes creo que algunas regiones suelen adaptarlos de manera discrecional a sus disponibilidades presupuestarias y de recursos humanos más que a las necesidades sociales en vez de hacerlo al revés. Un ejemplo, son los criterios comunes en la realización de las inspecciones a los centros. En el caso del copago, existen diferencias importantes entre las regiones y a la vez mucha opacidad en cuanto a la participación de las personas usuarias en el coste de los servicios. También hay criterios comunes para la elaboración y evaluación de buenas prácticas o para la gestión de la calidad que tienen poco desarrollo.

R.- La financiación no es el único hándicap, pero sí es uno de los principales. En cuanto se ha aumentado la financiación con el plan de choque hemos visto cómo han empezado a reducirse las listas de espera. En este sentido, estamos infra financiados si nos comparamos con la UE. Según la Comisión Europea el gasto público en cuidados de larga duración en España (2022) fue del 0,8% del PIB y en la UE del 1,7% y las proyecciones para el 2070 son del 1,7% y 2,6% respectivamente. Es decir, según estos datos para 2070 alcanzaríamos el nivel de gasto público que tiene ahora la UE.

Una mayor financiación permitiría mejora la cobertura e intensidad de las prestaciones, reducir las listas de espera, más recursos humanos para la gestión del SAAD y mejores condiciones laborales para las personas trabajadores del sector de los cuidados a personas en situación de dependencia.

R.- La coordinación sociosanitaria es fundamental para una gestión más eficaz del SAAD y para descargar de determinados sobrecostes a la sanidad pública. A partir de las carencias evidenciadas con la pandemia hay algunas comunidades autónomas que han desarrollado programas y acciones conjuntas, pero todavía hay que avanzar mucho en este sentido. Es algo complejo que podría mejorar con la gestión de casos centrada en las personas y la colaboración y aprendizaje mutuo entre los profesionales de equipos multidisciplinares.

R.- Como se menciona en el informe de evaluación del SAAD de 2022 encargado por el Imserso la sostenibilidad del sistema dependerá de cómo evolucione, por ejemplo, el factor demográfico general, el modelo de provisión o combinación de los cuidados formales e informales y el coste unitario de los servicios. En cualquier caso, garantizar la sostenibilidad económica no debe hacerse a costa de desplazar la carga de los cuidados hacia el ámbito informal, es decir, a costa de su sostenibilidad social.

La desinstitucionalización es una vía potencial para hacer que los CLD sean sostenibles en sus dimensiones, financiera, prestacional y organizativa. La atención a domicilio, la teleasistencia y la teleasistencia avanzada tiene que mejorar en cuanto intensidad y cobertura, pero son servicios de una buena relación coste-efectividad. También habría que fortalecer la prevención para retrasar lo más posible las situaciones de dependencia y mejorar la coordinación sociosanitaria para que los cuidados de larga duración sean ofertados en el ámbito sociosanitario más adecuado.