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El horizonte de la atención en España tras el paso devastador del coronavirus

Se abre el debate de si es momento de revisar los modelos de cuidados de larga duración o de establecer unos nuevos que reorienten las fórmulas actuales. De una u otra manera, el sector no confía en los rumores de sanitarización que pretenderían convertir los centros en hospitales. Las residencias, como coinciden los expertos consultados por entremayores, deben seguir siendo concebidas como lo que son: lugares para vivir

Redacción EM 12-06-2020

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Hace unas semanas el verbo ‘desescalar’ no aparecía recogido en el diccionario de la Real Academia Española pero el empleo reiterado por parte de los representantes del Gobierno ha llevado a la RAE a tener que reconocer este nuevo verbo que ya es uno de los más usados de nuestro vocabulario.

Cerca de cumplir los tres meses de estado de alarma y de que las rutinas de los españoles se hayan visto condicionadas por el confinamiento, comienzan a sucederse los debates sobre cómo será la era ya bautizada como post Covid-19 y que otros definen como “la nueva normalidad”.

Al cierre de esta edición de entremayores, y después de que los portavoces del Comité de Gestión Técnica hayan comparecido en un total de 166 ocasiones, España ya está inmersa, de forma mayoritaria, en la fase 3 que pone fin a este Plan de Transición hacia la Nueva Normalidad –activado por el Consejo de Ministros el pasado 28 de abril–. 

Para algunos es momento de analizar qué ha pasado, especialmente en el caso concreto de las residencias de mayores que han sido tan duramente castigadas por el virus, dejando un balance que ya supera los 19.000 fallecidos. Para otros, se brinda una excelente ocasión para establecer los cambios oportunos en un sistema de cuidados de larga duración cuyas debilidades más evidentes han salido a la luz. Pero en lo que todo el sector coincide es en que el coronavirus nos permite mirar al futuro con una serie de lecciones aprendidas y con la certeza de tomar medidas más flexibles frente a la pandemia. 

Pilar Rodríguez, presidenta de la Fundación Pilares, expone en una entrevista a este periódico que “el punto de partida es el aprendizaje de todo lo ocurrido en la pandemia, reconocer las carencias y dificultades que se han destapado, y también valorar los aspectos positivos, para evitar que vuelvan a producirse las primeras y enfatizar los segundos. El hecho de que se trate de una epidemia nunca antes vivida y que no contáramos con hoja de ruta para atravesarla, no excusa que dejemos de plantearnos las preguntas esenciales y que hagamos una reflexión profunda sobre lo acontecido”. 

En esta misma línea, y al ser preguntada sobre cuál debería ser el punto de partida para definir esta nueva era que optimice los cuidados que se prestan a las personas mayores, la psicóloga Marije Goikoetxea y vocal de la Junta Directiva de la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica (ABFyC) apuesta por tres cuestiones básicas: “El desarrollo de los servicios sociales comunitarios que permitan a las personas mayores vivir en su domicilio sin tener que renunciar a sus derechos de ciudadanía; la dotación al sistema de servicios sociales, y en concreto al subsistema de atención a la dependencia de los recursos suficientes para que las personas que requieran apoyos especializados puedan ser atendidas sin renunciar a su identidad, valores y biografía; y no incluir la atención sanitaria en este sistema de cuidados (con copago) supone una discriminación clara de la asistencia sanitaria universal y gratuita”.

Desde la Fundación Edad&Vida, su presidente, Joaquim Borrás pone el acento en un concepto sobre el que llevan hablando mucho tiempo desde esta entidad: la integración y coordinación sociosanitaria. Y quizá sea la ausencia real de la misma, es decir, el mal entendimiento entre los sistemas sanitario y social, lo que haya intensificado la problemática de los centros. Por ello, desde esta fundación insisten en la creación de una estructura real de relación de hospitales, centros y recursos de atención intermedia (como las residencias) y de Atención Primaria.

Sobre las transformaciones que deberían acometerse en este sentido, Borrás apunta, entre otras, el “reconocimiento de la atención en residencias como un nivel asistencial diferenciado de la primaria y de la hospitalaria y plenamente integrado en el Sistema Nacional de Salud (SNS). Así como al establecimiento de las herramientas de coordinación necesarias para facilitar el funcionamiento de este nuevo nivel asistencial de forma integrada y el desarrollo de un modelo de planificación que permita diferenciar los centros según las necesidades sociales y asistenciales”. Además, se refiere a la “creación de un marco estatal de acreditación social y sanitaria básico y común que valore positivamente la implantación de protocolos innovadores y garantice la calidad y homogeneidad de la asistencia prestada”. 

Analizar el escenario acontecido en las residencias de mayores a consecuencia de la Covid-19 exige, por lo tanto, reflexionar de forma simultánea sobre dos esferas: la sanitaria y la social. 

LA MISIÓN DE LAS RESIDENCIAS
Decía el doctor en Psicología Javier Yanguas, en un debate online sobre el futuro de los modelos de atención, que “las residencias son lugares para vivir, no para sobrevivir”, y que de la misma manera que cuando una persona enferma en su domicilio, es trasladada a un hospital, lo mismo debe hacerse con las personas mayores. Se trata, explica Yanguas a este periódico, de concebir las residencias como “un entorno cuya misión es maximizar la vida, hacerla más ancha y más profunda, ofreciendo apoyos, mirando a la persona y a sus necesidades”.

Un planteamiento aparentemente tan sencillo como este es un punto común a los profesionales del sector. Y, sin embargo, olvidado por las voces que han acusando a las residencias de una mala praxis. Una controversia que crecía a finales de marzo ante unas desafortunadas declaraciones de la ministra de Defensa, Margarita Robles, y que derivaron en una intervención de la Fiscalía General del Estado. En aquel momento, la opinión pública puso en tela de juicio la labor desarrollada en los centros residenciales públicos y privados mientras estos se enfrentaban con todos sus recursos humanos al ataque de la pandemia. 

“El gran desastre acontecido en cuanto al insoportable número de personas fallecidas en residencias tiene como causa principal la falta de atención que se ha producido en muchos lugares por parte del sistema sanitario, tanto en lo que se refiere a medidas preventivas epidemiológicas, como a la obligada asistencia sanitaria ante una enfermedad gravísima. Con ello se ha vulnerado el derecho que cada ciudadano tenemos a recibir atención sanitaria de la misma calidad que al resto, sin sufrir discriminación por razón de la edad o la discapacidad”, declara Pilar Rodríguez. “Me parece muy injusto que se haya señalado a las residencias como culpables de las consecuencias de desatención en una epidemia sanitaria, que no era de su responsabilidad”, añade.

Lo han repetido, y lo siguen haciendo, los principales representantes del tercer sector social en España, como la Federación Lares: las residencias no son hospitales. 

Para Marije Goikoetxea, las situaciones vividas en los centros “no solo evidencian una atención sanitaria insuficiente, sino también social y relacional. El modelo existente mayoritariamente en los centros ya se da una exclusión de partida que, en este caso, se ha evidenciado intensa y gravemente”.

Al respecto de la evolución de las residencias en España, en las últimas décadas, comenta Joaquim Borrás, estas “se han transformado en un recurso de atención intermedia a personas en situación de dependencia o vulnerabilidad por su estado de salud, más que unos recursos sociales sustitutivos del hogar. El problema es que esta transformación no ha venido acompañada de recursos para afrontar el cambio, ni de un cambio en la planificación o en normativa de organización y gestión de estos. Es incuestionable la labor de desahogo al SNS que han ejercido estos centros atendiendo en ellos a sus usuarios y evitando derivaciones y, por tanto, el colapso del sistema”.

RUMORES DE SANITARIZACIÓN
Entonces, y dadas las circunstancias derivadas de esta crisis, ¿deberíamos caminar hacia un proceso de sanitarización de los centros de mayores? ¿No podría este hecho poner en riesgo la prevalencia del curar sobre el cuidar? Las respuestas a estas cuestiones conllevan muchos matices pero la tendencia en el sector parece unánime.

“Me posiciono en contra, claramente, de la sanitarización de los centros”. Así de contundente se manifiesta Yanguas. “En lugar de preguntarnos si hay que medicalizar las residencias, podríamos formular la cuestión de manera contraria: qué manera de intervenir en salud maximiza la vida, y no al revés. ¿Por qué cambiar los centros y el modelo? Deberíamos ver qué modelo de salud maximiza las posibilidades de vivir”, reflexiona el psicólogo y director científico del Programa de Mayores de Fundación La Caixa.

En este sentido, continúa Yanguas, “hay dos lógicas: la del protocolo, y más generalista, que se lleva bien por así decirlo con la salud pública y la epidemiología, es decir, medidas similares para todos; y otros modelos que personalizan más y que buscan las diferencias y que, por lo tanto, se ‘llevan mal’ con esa mirada más epidemiológica. Hay un debate potente entre homogeneidad y heterogeneidad y, en concreto, creo que  las grandes decisiones no justifican pérdidas en atención. Se puede combinar una lógica de protección de la vida con una en la que se respeten las diferencias entre las personas. En mi opinión, ha habido una excesiva homogeneización”.

La presidenta de la Fundación Pilares puntualiza lo confuso del término sanitarización. “Si lo que quiere decirse con ‘sanitarizar’ es convertir las residencias en una especie de centros de media estancia hospitalaria, me parece rechazable la idea porque un ambiente hospitalario es totalmente inadecuado para vivir”, valora Rodríguez. 
Por su parte, el director de Inforesidencias.com, Josep de Martí, coincide en la poca exactitud de este concepto que, desde su punto de vista, “quiere decir mucho y nada a la vez”. “Si es aumentar algo la presencia de personal sanitario (enfermería, médico, fisioterapia) en coordinación con la sanidad pública, lo vería como un paso más en un camino que ya existía antes de la Covid-19. Si se trata de construir residencias que parezcan hospitales, no estoy tan seguro. Hay que ponerse en la piel del residente y hablar con ellos. Durante la pandemia, hay mayores con demencia incipiente que han sido cambiados de dormitorio tres veces y han pasado dos semanas confinados en una habitación. No creo que eso sean ‘sanitarización’ y, si lo es, tenemos un problema”. En su conversación con entremayores, De Martí alude a una cita de Bill Thomas sobre la vida en las residencias: “Las tres plagas que matan a los mayores son la soledad, el aburrimiento y el sentimiento de inutilidad”. “Si creamos sistemas que, intentando protegerte del próximo virus, permiten que mueras de las tres plagas, habremos hecho un esfuerzo vano”, comenta De Martí.

Desde la Fundación Edad&Vida defienden “la creación un modelo de atención integrada, social y sanitaria, que articule adecuadamente la coordinación y transmisión de información dentro del sistema entre responsables de Atención Primaria y servicios especializados, para asegurar una atención óptima y evitar derivaciones hospitalarias innecesarias. El objetivo es contar con una serie de centros diferenciados en función de la naturaleza de las necesidades de sus potenciales usuarios. Así se diseñará una red de centros que se repartan en todo el espectro desde unos cuidados con mayor peso de la parte social a otros con mayor peso de la sanitaria”, expone Joaquim Borrás.

LA MANIFESTACIÓN DE UN TRATO DISCRIMINATORIO
Más allá de una cierta revisión de los modelos actuales –fundamentalmente de aquellos que todavía no se hayan orientado hacia la Atención Centrada en la Persona– y de las urgentes medidas para la recuperación de la situación que han vivido los centros estos tres meses, el sector coincide en denunciar las tendencias edadistas que han guiado la toma de decisiones desde el Gobierno a lo largo de esta crisis sociosanitaria. 

“Ha existido –señala Yanguas– un trato discriminatorio hacia los mayores como si fuesen ciudadanos de segunda, precisamente derivado de la homogeneización a la que me refería. Ni todas las mayores son iguales, ni todos son vulnerables, desde luego. Sobre todo porque la vulnerabilidad física no tiene nada que ver con que puedan tener fortalezas para soportar mejor la crisis”.

“El pacto intergeneracional de cuidados se ha roto, especialmente con las personas mayores en situación de dependencia, y la sociedad está asumiendo que son un no-valor que puede ser excluido o utilizado como ‘mero medio’ para que otras personas o grupos puedan lograr sus fines. Si a ello añadimos la dificultad de falta de reconocimiento social a las personas que les cuidan –bajo sueldo, trabajos precarios, poca cualificación, etcétera–, el coctel está servido”, declara la vocal de la ABFyC. “El cambio requiere construir y fomentar valores como la estima y el reconocimiento a quien nos precede y nos ha cuidado, atendido, sostenido personalmente y robustecer la ética principialista frente al gran desarrollo del utilitarismo que identifica valor y utilidad. Deliberar sobre los planes de contingencia en caso de situaciones catastróficas de recursos escasos se debe hacer antes de encontrarse envuelto en ellas, a modo de ética sustantiva y preventiva”, añade Goikoetxea .

Coincide Pilar Rodríguez al asegurar que, como telón de fondo de todo lo ocurrido, “late la discriminación que existe hacia las personas mayores. Si los comportamientos edadistas se producen en muchos ámbitos y situaciones en las que se desarrolla la vida social, cuando hablamos de personas en situación de dependencia, y más aún de las que viven en residencias, este edadismo se acentúa”.

La discriminación hacia los senior, continúa la presidenta de la Fundación Pilares, “comenzará a desaparecer cuando la sociedad sea capaz de descubrir los falsos estereotipos que nutren la mala imagen hacia este grupo de población y, entre todos, denunciemos las situaciones en las que se produce el mal trato y la vulneración de sus derechos”.  

Resaltar la importancia de los cuidados, terminar con el edadismo y continuar en la senda de la implantación de Modelos de ACP son, por tanto, algunas de las líneas que ponen sobre la mesa los profesionales de cara a esta nueva era post Covid-19. “Visibilizar la labor de los profesionales de los centros, apostar por la especialización profesional y mejorar las condiciones laborales de los profesionales equiparándolos con los del SNS” son algunas las transformaciones necesarias que añade Joaquim Borrás en este sentido. 

Quizá no sea tanto el momento de buscar nuevas fórmulas, sino de dignificar y fortalecer las estructuras existentes, de diseñar recursos y servicios asistenciales en función de las necesidades individuales, de hacer efectiva la ACP y de dejar atrás, como apuntaba Yanguas, “la excesiva homogeneización”. Porque no, no todos los mayores son iguales.








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